Declaración de Ingresos del Hogar

Complete la solicitud en línea a continuación o descargue e imprima la DHI (PDF)

"*" indica que se requiere llenar la casilla.

Este formulario se utilizará para:

Solicitantes de ingresos cero y/o miembros del hogar mayores de 18 años.
Pagos informales regulares recibidos (como un acuerdo informal de manutención de niños).
Otros ingresos o beneficios autodeclarados.

Sección 1

Nombre*

Primero Nombre Apellido

¿Quién firmará la Solicitud de Asistencia de Energía?*

Sección 2

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

¿Cuánto dinero recibió en el último mes ya sea en efectivo, cheque o depósito directo?*

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

Si recibió alguno, ¿quién le proporcionó el dinero? ¿Cuál es la fuente del dinero?*

¿Cuánto dinero recibió en el último mes ya sea en efectivo, cheque o depósito directo?*

Si recibió alguno, ¿quién le proporcionó el dinero? ¿Cuál es la fuente del dinero?*

Si recibió alguno, ¿cuántos meses ha recibido este dinero?*

Sección 3

Alquiler, comida y servicios públicos (Complete completamente SOLAMENTE si el ingreso bruto ajustado es cero)

¿Cuánto debe pagar su hogar por alquiler/hipoteca?

¿Recibe su hogar ayuda para pagar el alquiler o la hipoteca?

Sí

¿Quién ayuda a pagar?

¿Cuándo fue el último pago de alquiler/hipoteca pagado por el hogar?

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

¿De dónde salió el dinero para pagar ese pago de alquiler/hipoteca?

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

Si alguien te está dando dinero para pagar tu renta/hipoteca, ¿cuántos meses te ha estado ayudando?

¿De dónde salió el dinero para pagar ese pago de alquiler/hipoteca?

Si alguien te está dando dinero para pagar tu renta/hipoteca, ¿cuántos meses te ha estado ayudando?

¿Cómo pagó la comida el mes pasado?

¿Cuánto son los costos mensuales estimados de servicios públicos?

Si se pagaron el mes pasado, ¿de dónde salió el dinero para pagar los servicios públicos el mes pasado?

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

Si alguien le está dando dinero para pagar sus costos de servicios públicos, ¿cuántos meses le han estado ayudando?

Sección 4

Declaración de certificación*

Al firmar este formulario electrónicamente, certifico que la información contenida arriba es completa y precisa a mi leal saber y entender. Entiendo que estoy firmando esta declaración bajo pena de enjuiciamiento si doy información falsa a sabiendas para recibir asistencia para la cual no soy elegible.

Al marcar esta casilla y escribir mi nombre a continuación, estoy firmando electrónicamente este formulario.

Firma del Trabajador por Cuenta Propia*

Fecha*

Este campo está oculto al visualizar el formulario.

Solo para uso de la oficina: total de ingresos contables y resumen de la descripción

CAPTCHA

Nombre

Este campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.

Declaración de Ingresos del Hogar

Sección 1

Sección 2

Sección 3

Alquiler, comida y servicios públicos (Complete completamente SOLAMENTE si el ingreso bruto ajustado es cero)

Sección 4

Pie de página