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¿Es usted un sobreviviente de incendios que necesita ayuda? Llame a nuestro Centro para la Resiliencia Comunitaria al (541) 414-0318 o aprender más aquí.

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Hoja de trabajo de trabajo por cuenta propia

Complete la solicitud en línea a continuación o descargue e imprima la Autoempleo WS (PDF)

"*"indica campos obligatorios

Sección 1

Descargo de responsabilidad del trabajo por cuenta propia

Nombre de la persona que trabaja por cuenta propia*

XNUMX- Nombre de tu empresa (Obligatorio - Publico)*

Tipo de Negocio*

¿Tu negocio se ha quedado sin tu casa?*

Sí

No

Relación con el solicitante*

Nombre del solicitante (si es diferente)

Sección 2

Ingresos para el mes pasado de tu negocio

Ingreso bruto (antes de las deducciones comerciales)*

Ingreso bruto ajustado (después de las deducciones comerciales)*

Sección 3

Documentación

¿Qué utilizó para calcular sus ingresos de trabajo por cuenta propia?*

Recibos

Libro de registro

Declaración de impuestos trimestral

Hoja de trabajo

Otros

¿Que usaste?

Sección 4

Alquiler, comida y servicios públicos (Complete completamente SOLAMENTE si el ingreso bruto ajustado es cero o negativo)

¿Cuánto debe pagar su hogar por alquiler/hipoteca?

¿Recibe su hogar ayuda para pagar el alquiler o la hipoteca?

Sí

No

¿Quién ayuda a pagar?

¿De dónde salió el dinero para pagar ese pago de alquiler/hipoteca?

¿Cómo pagó la comida el mes pasado?

¿Cuánto son los costos mensuales estimados de servicios públicos?

Si se pagaron el mes pasado, ¿de dónde salió el dinero para pagar los servicios públicos el mes pasado?

Sección 5

Declaración de certificación*

Certifico que la información contenida arriba es completa y precisa a mi leal saber y entender. Entiendo que estoy firmando electrónicamente esta declaración bajo pena de enjuiciamiento si doy información falsa a sabiendas para recibir asistencia para la cual no soy elegible.

Al marcar esta casilla y escribir mi nombre a continuación, estoy firmando electrónicamente este formulario.

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